Escreva um plano de tratamento de saúde mental

Contente

Dar um passo
Parte 1 de 3: conduzindo uma avaliação de saúde mental
Parte 2 de 3: Desenvolvimento de metas
Parte 3 de 3: Fazendo o plano de tratamento
Pontas
Necessidades

Um plano de tratamento de saúde mental é um documento que descreve os problemas atuais de saúde mental de um cliente e descreve as metas e estratégias que ajudam o cliente a superar os problemas de saúde mental. Para obter as informações necessárias para concluir um plano de tratamento, um profissional de saúde mental deve entrevistar o cliente. As informações coletadas durante a entrevista são usadas para escrever o plano de tratamento.

Dar um passo

Parte 1 de 3: conduzindo uma avaliação de saúde mental

Obtendo informações. Uma avaliação psicológica é uma sessão de coleta de fatos em que um profissional de saúde mental (conselheiro, terapeuta, assistente social, psicólogo ou psiquiatra) entrevista um cliente sobre problemas de saúde mental atuais, problemas de saúde mental, histórico familiar e problemas sociais atuais e passados com trabalho, escola e relacionamentos. Uma avaliação psicossocial também pode investigar problemas antigos e atuais de abuso de substâncias, bem como drogas psiquiátricas que o cliente usou ou está tomando atualmente.
- O profissional de saúde mental também pode consultar o médico e a saúde mental de um cliente durante o processo de avaliação. Certifique-se de que as declarações de divulgação de informações apropriadas (documentos ROI) sejam assinadas.
- Certifique-se também de explicar os limites de confidencialidade corretamente. Diga ao cliente que o que você está falando é confidencial, mas as exceções são se o cliente pretende prejudicar a si mesmo ou a outra pessoa ou está ciente de abuso na comunidade.
- Esteja preparado para interromper a avaliação se o cliente estiver em crise. Por exemplo, se o cliente tiver ideias suicidas ou assassinas, você deve mudar e seguir os procedimentos de intervenção em crise imediatamente.
Siga as etapas da avaliação. A maioria dos estabelecimentos de saúde mental fornece ao profissional de saúde mental um modelo ou formulário de avaliação para preencher durante a entrevista. As seções de avaliação de saúde mental de amostra incluem (em ordem):
- Motivo para encaminhamento
  - Por que o cliente vem para o tratamento?
  - Como ele foi encaminhado?
- Sintomas e comportamento atuais
  - Humor deprimido, ansiedade, alteração do apetite, distúrbios do sono, etc.
- História do problema
  - quando o problema começou?
  - Qual é a intensidade / frequência / duração do problema?
  - Que tentativas foram feitas para resolver o problema?
- Distúrbios no funcionamento da vida
  - Problemas com casa, escola, trabalho, relacionamentos
- História psicológica / psiquiátrica
  - Como tratamento anterior, hospitalizações, etc.
- Riscos atuais e preocupações de segurança
  - Pensamentos de prejudicar a si mesmo ou aos outros.
  - Se o paciente levantar essas questões, interrompa a avaliação e siga os procedimentos de intervenção em crise.
- Medicamentos atuais e anteriores, psiquiátricos ou médicos
  - Inclua o nome do medicamento, seu nível de dosagem, o período de tempo que o cliente tomou o medicamento e se o está tomando conforme prescrito.
- Uso atual de drogas e histórico de uso
  - Abuso ou uso de álcool e outras drogas.
- Situação familiar
  - Nível socioeconômico
  - Profissões de pais
  - Estado civil dos pais (casado / divorciado / divorciado)
  - Fundo cultural
  - História Emocional / Médica
  - Relações familiares
- História pessoal
  - Infância - marcos de desenvolvimento, quantidade de contato com os pais, treinamento para usar o banheiro, histórico médico inicial
  - Primeira infancia - adaptação à escola, desempenho acadêmico, relacionamento com colegas, hobbies / atividades / interesses
  - Adolescência - namoro precoce, reação à puberdade, presença de atuação
  - Início da idade adulta - carreira / profissão, satisfação com os objetivos de vida, relações interpessoais, casamento, estabilidade econômica, histórico médico / emocional, relacionamento com os pais
  - Idade adulta tardia - histórico médico, resposta ao declínio de capacidades, estabilidade econômica
- Estado mental
  - Tratamento e higiene, fala, humor, afeto, etc.
- Outro
  - Autoconceito (gostos / desgostos), memória mais feliz / mais triste, medos, memória mais antiga, sonhos notáveis / recorrentes
- Resumo e impressão clínica
  - Um breve resumo dos problemas e sintomas do cliente deve ser escrito em forma de narrativa. Nesta seção, o médico pode incluir comentários sobre a aparência e o comportamento do paciente durante a avaliação.
- Diagnóstico
  - Use as informações coletadas para fazer um diagnóstico (DSM-V ou descritivo).
- Recomendações
  - Terapia, encaminhamento ao psiquiatra, tratamento medicamentoso, etc. Deve ser orientada pelo diagnóstico e impressão clínica. Um plano de tratamento eficaz resultará em alta.
Observe as observações comportamentais. O socorrista realizará um Mini Exame do Estado Mental (MMSE), examinando a aparência física do cliente e as interações com a equipe e outros clientes na instalação. O terapeuta também tomará uma decisão sobre o estado de espírito do cliente (triste, zangado, indiferente) e o afeto (a apresentação emocional do cliente, que pode variar de expansiva, alta emoção a monótona, sem emoção). Essas observações ajudam o clínico a fazer um diagnóstico e escrever um plano de tratamento apropriado. Exemplos de tópicos a serem cobertos no exame de estado mental incluem:
- Cuidado e higiene (limpo ou confuso)
- Contato com os olhos (evitação, pouco, não ou normal)
- Atividade motora (calma, inquieta, rígida ou agitada)
- Fala (suave, alto, sob pressão, arrastado)
- Estilo interativo (dramático, sensível, cooperativo, bobo)
- Orientação (a pessoa sabe a hora, data e situação em que se encontra)
- Funcionamento intelectual (não afetado, reduzido)
- Memória (não afetada, reduzida)
- Humor (eutímico, irritado, choroso, ansioso, deprimido)
- Afeta (adequado, instável, rombudo, plano)
- Perturbações perceptivas (alucinações)
- Desordens de processo no pensamento (concentração, julgamento, percepção)
- Transtornos do conteúdo do pensamento (delírios, obsessões, pensamentos suicidas)
- Distúrbios comportamentais (agressão, controle de impulsos, exigência)
Faça um diagnóstico. O diagnóstico é o maior problema. Às vezes, um cliente receberá vários diagnósticos, como transtorno depressivo maior e uso de álcool. Todos os diagnósticos devem ser feitos antes que um plano de tratamento possa ser concluído.
- Um diagnóstico é escolhido com base nos sintomas do cliente e como eles atendem aos critérios descritos no DSM. O DSM é o sistema de classificação diagnóstica da American Psychiatric Association (APA). Use a versão mais recente do Manual de Diagnóstico e Estatística (DSM-5) para encontrar o diagnóstico correto.
- Se você não possui um DSM-5, pode pegá-lo emprestado de um supervisor ou colega. Não confie em recursos online para um diagnóstico preciso.
- Use os principais sintomas que o cliente está experimentando para chegar a um diagnóstico.
- Se não tiver certeza do diagnóstico ou se precisar de ajuda especializada, entre em contato com seu supervisor clínico ou consulte um médico experiente.

Parte 2 de 3: Desenvolvimento de metas

Identifique os objetivos possíveis. Depois de concluir a avaliação inicial e fazer um diagnóstico, você pode querer pensar sobre quais intervenções e metas você pode querer fazer para o tratamento. Na maioria das vezes, os clientes precisam de ajuda para identificar objetivos, por isso é útil estar preparado antes de ter uma discussão com o seu cliente.
- Por exemplo, se seu cliente tem transtorno depressivo maior, uma meta provavelmente é reduzir os sintomas de TDM.
- Pense em possíveis objetivos para os sintomas que o cliente está experimentando. Seu cliente pode ter insônia, humor deprimido e ganho de peso recente (todos os possíveis sintomas de TDM). Você pode definir uma meta separada para cada um desses problemas proeminentes.
Pense em intervenções. As intervenções são o resultado de mudanças na terapia. Suas intervenções terapêuticas são o que acabará por desencadear mudanças em seu cliente.
- Identifique os tipos de tratamentos ou intervenções que você pode usar, como: planejamento de atividades, terapia cognitivo-comportamental e reestruturação cognitiva, experimentos comportamentais, tarefas de casa e ensino de habilidades de enfrentamento, como técnicas de relaxamento, atenção plena e aterramento.
- Certifique-se de seguir o que você sabe. Fazer parte de um terapeuta ético é fazer o que você faz bem para não prejudicar o cliente. Não tente tentar uma terapia para a qual não tenha sido treinado, a menos que tenha supervisão clínica adequada de um especialista.
- Se você é um iniciante, tente usar um modelo ou pasta de trabalho no tipo de terapia que você escolher. Isso pode ajudá-lo a se manter no caminho certo.
Discuta metas com o cliente. Depois que a avaliação inicial for realizada, o terapeuta e o cliente trabalharão juntos para criar metas de tratamento adequadas. Essa discussão deve ocorrer antes da criação do plano de tratamento.
- Um plano de tratamento deve incluir informações diretas do cliente. O terapeuta e o cliente trabalham juntos para determinar quais objetivos devem ser incluídos no plano de tratamento e quais estratégias serão usadas para alcançá-los.
- Pergunte ao cliente o que ele gostaria de fazer no tratamento. Ele pode dizer algo como: "Quero me sentir menos deprimido." Em seguida, você pode oferecer sugestões sobre quais metas podem ser úteis na redução dos sintomas de depressão (como participar da TCC).
- Tente usar um formulário que você pode encontrar online para definir metas. Você pode fazer ao seu cliente estas perguntas:
  - Qual é o objetivo que você tem para a terapia? O que você gostaria de ser diferente?
  - Que etapas você pode seguir para que isso aconteça? Ofereça sugestões e ideias se o cliente tiver dúvidas.
  - Em uma escala de zero a dez, onde zero não é alcançado e dez é alcançado completamente, quão perto você está desse objetivo? Isso ajuda a tornar as metas mensuráveis.
Faça metas concretas para o tratamento. Os objetivos do tratamento são os impulsionadores da terapia. Os objetivos também constituem grande parte do plano de tratamento. Tente adotar uma abordagem de metas SMART:
- S.Específico - seja o mais claro possível, como reduzir a gravidade da depressão ou reduzir as noites de insônia.
- M.comestível - Como saber quando alcançou seu objetivo? Certifique-se de que seja mensurável, como reduzir a depressão da gravidade de 9/10 para 6/10. Outra opção é reduzir a insônia de três noites por semana para uma noite por semana.
- umaAceitável - Certifique-se de que as metas são alcançáveis e não muito ambiciosas. Por exemplo, reduzir a insônia de sete noites por semana para zero noites por semana pode ser uma meta difícil de alcançar em um curto período de tempo. Considere mudar isso para quatro noites por semana. Depois de chegar a quatro, você pode criar uma nova meta do zero.
- R.ealisticsch - Isso é viável com os recursos que você tem? Existem outros recursos de que você precisa antes de poder ou para ajudá-lo a atingir seu objetivo? Como você pode acessar esses recursos?
- T.Limite de tempo - defina um limite de tempo para cada meta, como três ou seis meses.
- Uma meta totalmente definida pode ser assim: O cliente reduzirá a insônia de três noites por semana para uma noite por semana nos próximos três meses.

Parte 3 de 3: Fazendo o plano de tratamento

Registre os componentes do plano de tratamento. O plano de tratamento consistirá nas metas que o terapeuta e o conselheiro decidiram. Muitas instalações têm um modelo de plano de tratamento ou formulário que o conselheiro irá preencher. Parte do formulário pode exigir que o médico marque as caixas que descrevem os sintomas do cliente. Um plano básico de tratamento incluirá as seguintes informações:
- Nome do cliente e diagnóstico.
- Objetivo de longo prazo (como o cliente dizendo: "Quero curar minha depressão.")
- Metas de curto prazo (O cliente reduz a gravidade da depressão de 8/10 para 5/10 em seis meses). Um bom plano de tratamento deve ter pelo menos três objetivos.
- Intervenções clínicas / tipo de serviços (individual, terapia de grupo, terapia cognitivo-comportamental, etc)
- Envolvimento do cliente (o que o cliente concorda em fazer, como ir à terapia uma vez por semana, completar as tarefas de casa e praticar as habilidades de enfrentamento aprendidas durante o tratamento)
- Datas e assinaturas do terapeuta e do cliente
Defina as metas. Seus objetivos devem ser tão claros e concisos quanto possível. Memorize o plano de metas SMART e torne cada meta específica, mensurável, alcançável, realista e limitada no tempo.
- O formulário pode incluir salvar cada meta individualmente, junto com as intervenções que você usará para atingir essa meta e, em seguida, o que o cliente concorda em fazer.
Cite as intervenções específicas que você usará. O conselheiro identificará as estratégias de tratamento com as quais o cliente concordou. A forma de terapia que será usada para atingir esses objetivos pode ser especificada aqui, como terapia individual ou familiar, tratamento de dependência e controle de drogas.
Assine o plano de tratamento. Tanto a cliente quanto o profissional de saúde assinam o plano de tratamento para demonstrar que há acordo sobre o que procurar no tratamento.
- Certifique-se de que isso seja feito assim que você concluir o plano de tratamento. Você quer que as datas do formulário estejam corretas e quer mostrar que seu cliente concorda com os objetivos do plano de tratamento.
- Se o plano de tratamento não for assinado, as seguradoras não podem pagar pelos serviços prestados.
Verifique e melhore quando necessário. Espera-se que você atinja metas e crie novas conforme o cliente progride no tratamento. O plano de tratamento deve incluir datas futuras nas quais o cliente e o conselheiro avaliarão o progresso do cliente. As decisões de continuar com o plano de tratamento atual ou de fazer alterações são tomadas nesse momento.
- Verifique as metas do cliente semanal ou mensalmente para determinar o progresso. Faça perguntas como: "Quantas vezes você já teve insônia esta semana?" Depois que seu cliente atingir seu objetivo, por exemplo, se você sentir insônia apenas uma vez por semana, você pode passar para outro objetivo (talvez até zero vezes por semana ou melhorar a qualidade do sono em geral).